שם פרטי * שם משפחה * יחידה * דוא"ל * טלפון במשרד * טלפון נייד מספר הימים אותם אני מבקש/ת לתרום לקרן הסיוע * אישור התרומה * הריני מאשר/ת את תרומת הימים וניכוי מכסת ימי החופשה שלזכותי. שלח
