דיווח עצמי על בידוד בית

פרטי האדם שנכנס לבידוד - Person entering Isolation
כתובת השהייה בבידוד בית - Address of home isolation
פרטים על בידוד הבית - Home isolation details
איש קשר באוניברסיטה - University Contact
סטודנט - אנא רשום את פרטי מזכירות החוג בה הינך רשום. עובד- אנא רשום פרטי הממונה הישיר שלך. Student - Department secretary details; Staff- direct supervisor